全员人口信息卡（家庭户）
中山港社区 村（社区）
健康花城 小组（小区）
*户编码：
基本信息
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*女方姓名
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张三
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*证件类型
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身份证
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*证件号码
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4
|
4
|
0
|
6
|
2
|
2
|
1
|
9
|
7
|
2
|
0
|
4
|
2
|
1
|
3
|
6
|
2
|
3
|
|
*出生日期
|
7
|
2
|
0
|
4
|
2
|
2
|
*民族
|
汉族
|
*婚姻状况
|
21
|
10未婚.21初婚.22再婚.23复婚.30丧偶40离婚.90其他
|
|
*初婚日期
|
9
|
8
|
1
|
0
|
0
|
3
|
*婚变日期
|
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|
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|
*国籍
|
中国
|
*是否独生
|
□是√□否
|
|
联系电话
|
13112433033
|
单位性质
|
机关团体
|
*职业
|
工人
|
*文化程度
|
大学专科教育
|
|
*户口性质
|
1
|
1非农业户口 .
2农业户口 . 9其他
|
*与户主关系
|
配偶
|
|
*户籍详址
|
广东省 佛 山市 南海区里水 镇
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|
里水村
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门牌号详址： 红西小组224号
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*现居住地
|
火炬开发区中山港社区健康花城11幢502
|
流动原因
|
1
|
1务工、经商.2随同流入.9其他
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*流入/出时间
|
0
|
9
|
0
|
1
|
2
|
2
|
|
政治面貌
|
群众
|
健康状况
|
1
|
1健康或良好.2一般或较弱.3有慢性病.6残疾
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工作单位
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计生证号码(服务/流动)
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4
|
4
|
0
|
1
|
0
|
0
|
2
|
3
|
3
|
2
|
3
|
3
|
1
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
领证日期
|
9
|
9
|
0
|
6
|
0
|
2
|
有效日期
|
|
|
|
|
|
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|
*男方姓名
|
李四
|
*证件类型
|
身份证
|
*证件号码
|
4
|
4
|
0
|
6
|
2
|
2
|
1
|
9
|
7
|
0
|
0
|
8
|
2
|
0
|
3
|
6
|
1
|
3
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
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|
|
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|
*出生日期
|
7
|
0
|
0
|
8
|
2
|
0
|
*民族
|
汉族
|
*婚姻状况
|
21
|
10未婚.21初婚.22再婚.23复婚.30丧偶40离婚.90其他
|
|
*初婚日期
|
9
|
8
|
1
|
0
|
0
|
3
|
*婚变日期
|
|
|
|
|
|
|
*国籍
|
中国
|
*是否独生
|
□是□否√
|
|
联系电话
|
13824701180
|
单位性质
|
私营单位
|
*职业
|
个体户
|
*文化程度
|
大学专科教育
|
|
*户口性质
|
1
|
1非农业户口
. 2农业户口 . 9其他
|
*与户主关系
|
户主
|
|
*户籍详址
|
广东省 佛山 市 南海区 里水
镇
|
|
里水 村
|
门牌号详址：红西小组224号
|
|
*现居住地(街、路、巷、门牌号)
|
火炬开发区中山港社区健康花城11幢502
|
流动原因
|
1
|
1务工、经商.2随同流入.9其他
|
*流入/出时间
|
0
|
9
|
0
|
1
|
2
|
2
|
|
2政治面貌
|
党员
|
健康状况
|
1
|
1健康或良好.2一般或较弱.3有慢性病.6残疾
|
工作单位
|
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计生证号码(服务/流动)
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领证日期
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有效日期
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备注：◆证件类型：1 公民身份证.2
军人证.3 护照.4 港澳台身份证.5 其他；◆单位性质：1机关团体/企事业单位 2私营单位/无业/失业
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|
1
|
*姓名
|
*证件号码
|
*性别
|
*民族
|
*婚姻状况
|
初婚日期
|
婚变日期
|
*国籍
|
*是否独生
|
联系电话
|
|
李小明
|
440622199912122336
|
男
|
汉族
|
未
|
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|
中国
|
是
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|
单位性质
|
*职业
|
*文化程度
|
*户口性质
|
*与户主关系
|
*户籍地 + 详细地址
|
*现居住地 + 详细地址
|
|
|
学生
|
初中
|
非农
|
父子
|
广东省佛山市南海区里水镇里水村红西小组224号
|
火炬开发区中山港社区健康花城11幢502
|
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流动原因
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流入日期
|
政治面貌
|
健康状况
|
工作单位
|
服务证号码
|
流动证号码
|
流出日期
|
备注
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|
|
|
随同流入
|
0
|
9
|
0
|
1
|
2
|
2
|
群众
|
健康或良好
|
|
|
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|
|
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|
|
|
|
2
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*姓名
|
*证件号码
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*性别
|
*民族
|
*婚姻状况
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初婚日期
|
婚变日期
|
*国籍
|
*是否独生
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联系电话
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|
单位性质
|
*职业
|
*文化程度
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*户口性质
|
*与户主关系
|
*户籍地 + 详细地址
|
*现居住地 + 详细地址
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
流动原因
|
流入日期
|
政治面貌
|
健康状况
|
工作单位
|
服务证号码
|
流动证号码
|
流出日期
|
备注
|
|
|
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计生服务与管理信息
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婚
姻
史
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*姓名
|
*婚姻状况
|
*婚姻变动日期
|
证明人
|
配偶证件号码
|
配偶姓名
|
配偶原婚姻状况
|
配偶新婚姻状况
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再生
育
指
标
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*申请
孩次
|
登记日期
|
预产期
|
*申请
经办人
|
*经办
单位
|
*经办单位电话
|
*婚姻发证机关
|
*申请人
电话
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孕产情况
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*现孕状况
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*怀孕日期
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*怀孕
原因
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*预产期
|
*妊娠
结果
|
*终止妊娠原因
|
*生产
方式
|
手术机构
|
|
|
01
|
9
|
9
|
0
|
3
|
0
|
5
|
政策内怀孕
|
9
|
9
|
1
|
2
|
1
|
2
|
10
|
|
□顺产√ □剖腹产
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□顺产 □剖腹产
|
|
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备注：◆现孕状况：01政策内一孩.02政策内二孩.03政策内三孩.04政策内多孩.11政策外一孩.12政策外二孩.13政策外三孩.14政策外多孩；◆妊娠结果：10活产.20死产.30补救措施.50自然流产.60其他妊娠结果；◆终止妊娠原因：1意外怀孕.2胎儿严重缺陷.3孕妇妊娠期疾病.9其他；◆手术机构：1服务机构.2乡级服务机构.3县级及以上服务机构.4卫生机构
|
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|
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子女状况
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*子女姓名
|
性别
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身份证号码
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*出生日期
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政策生育
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*统计孩次
|
*血缘
关系
|
出生地点
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入户日期
|
入户地点
|
|
李小明
|
□男√□女
|
440622199912122336
|
9
|
9
|
1
|
2
|
1
|
2
|
□内√ □外
|
1
|
双方亲生
|
|
|
|
|
|
□男□女
|
|
|
|
|
|
|
|
□内 □外
|
|
|
|
|
|
|
|
□男□女
|
|
|
|
|
|
|
|
□内 □外
|
|
|
|
|
|
|
|
□男□女
|
|
|
|
|
|
|
|
□内 □外
|
|
|
|
|
|
|
备注：◆血缘关系：1 双方亲生.2 男方亲生.3 女方亲生.4 收养.5 其他 《独生子女父母光荣证》编号： 领证日期： 年 月 日
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|
避孕动态
|
*避孕节育
措施
|
*落实
医院
|
*落实措施
日期
|
*落实措施手术机构
|
落实措施医生
|
*是否知情选择
|
终止避孕节育措施
|
终止措施日期
|
终止手术医院
|
|
03
|
佛山人民医院
|
0
|
0
|
0
|
4
|
0
|
1
|
3
|
陈二
|
□是√□否
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□是□否
|
|
|
|
|
备注：◆避孕节育措施：01男扎.02女扎.03放环（花）.04服（注）药.05避孕套.06外用药.07皮下埋植.08其他.09无措施；◆落实措施手术机构：1服务机构.2乡级服务机构.3县级及以上服务机构.4卫生机构
|
|
查环查孕
|
季
度
|
*检查日期
|
*检查方法
|
*查孕结果
|
*查环结果
|
计生部门检查
|
服务机构
|
查环号
|
医院
|
医生
|
检查
地点
|
|
3
|
1
|
2
|
0
|
8
|
2
|
1
|
2
|
□怀孕□未孕√
|
10
|
□是√□否
|
|
|
|
林思
|
开发区服务所
|
|
备注：◆检查方法：1 尿检. 2 B超. 3 B超与尿检. 4
妇科检查；◆查环结果：10 环正常.21 环移位.22 环脱落.30 无环
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|
征收抚养费
|
政策外子女姓名
|
违法生育
日期
|
*决定
书日期
|
决定
书号
|
*应缴
总金额
|
*征收
理由
|
*征收
机关
|
*是否签订分期缴款保证书
|
*经办人
|
是否已交清抚养费
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□是
□否
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□是
□否
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
查证验证
|
□√流动证号
□服务证号
|
4
|
4
|
0
|
1
|
0
|
0
|
2
|
3
|
3
|
2
|
3
|
3
|
1
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
有效日期
|
|
|
|
|
|
|
|
变化原因
|
|
|
*验证
日期
|
①
|
1
|
2
|
0
|
1
|
2
|
2
|
②
|
|
|
|
|
|
|
③
|
|
|
|
|
|
|
*经办人
|
叶东
|
*验证
地点
|
中山港社区
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
提供人签名：
张三
（可选）
201 2
年 9
月 25 日